Мария шубина: Мария Шубина — Информация об авторе

Зарегистрироваться через Apple

Мария Шубина — КАВЯР

Мария Шубина

Новосибирск, Россия

2

Соавторы

• Артем Ионов
• Карина Беспечная

Портфель

• Работа к Артем Ионов Карина Беспечная Анастасия Полунина Мария Шубина Анастасия Ковтунова —
• Работа к Артем Ионов Карина Беспечная Анастасия Полунина Мария Шубина Анастасия Ковтунова —
• Работа к Артем Ионов Карина Беспечная Мария Шубина Анастасия Полунина Анастасия Ковтунова —

Контакт

КАВЯР | О нас | Контакты | Популярные произведения | Последние работы | Instagram | Facebook | Twitter | Электронная почта | Конфиденциальность | Условия

СОВКОМ — Аукционный Дом

«Советское искусство от А до Я» на аукционе «Совком».

Московский аукционный дом проводит последний в этом году аукцион, сочетая серьезные находки с простым подбором новогодней тематики.

Аукцион, который состоится в «Совкоме» 1 декабря, назван в честь обложки книги Самуила Маршака «Веселое путешествие от А до Я», нарисованной известным советским художником-графиком (членом организации «Мир искусства»). ) Владимира Конашевича 1953 года (акварель с многочисленными подписями и штампами издательства на обороте оценивается в 100-200 тысяч рублей.). Сам аукцион тоже может быть похож на алфавит: здесь собраны и европейские натюрморты 19 века, и работы современных художников, и русские классики. Сделан акцент на новогодний подарок — по умеренным ценам продаются оригиналы советских новогодних плакатов, зимняя графика и живопись ХХ века, фарфоровые скульптуры на зимнюю тематику.

Но, конечно же, основной упор сделан на серьезное коллекционное искусство. На торги выставлен блок работ, подаренный Анной Остроумовой-Лебедевой директору издательства «Советский писатель» Ивану Пикулеву.Это монохромная акварель самой Остроумовой-Лебедевой «Св. Петербург. 1912 г. »(эстимейт 300–600 тыс. Руб.) И пастель Александра Бенуа« Каменный гость »- иллюстрация к« Маленьким трагедиям »Пушкина (до 1917 года, эстимейт 500–1 млн руб.). Очень тяжелая артиллерия — «Девственный лес» Юлия Клевера, профессора пейзажной живописи Императорской Академии художеств. Это сказочная работа с мистическим светом в глубине зарослей, оцененная в 5–10 миллионов рублей.

Есть еще и современное искусство. Например, неожиданная ранняя работа Виталия Комара «Соседи» со стариками и собаками 1967–1968 годов (эстимейт 700 тысяч — 1,2 миллиона рублей). На обороте — посвящение Александру Хамарханову, поэту из Улан-Удэ, дружившему с московскими нонконформистами в конце 1960-х годов.

Заслуживает внимания и яркая работа белорусского художника и дизайнера Владимира Цеслера «Улыбка Рональда Макдональда с губами Давида» (эстимейт 150–400 тысяч рублей)

ретроспективное исследование — тема исследовательской работы в области медицинской инженерии.BMC Health Services Research

Открытый доступ

Распространенность и факторы, влияющие на домашнее документирование артериального давления в рутинной клинической помощи: ретроспективное исследование

Майкл Х. Крамер1, Юджин Брейдо2’3, Мария Шубина4, Келли Бэбкок5, Джонатан С. Эйнбиндер2-3-6 и Александр Турчин * 2’3’7

Аннотация

Предпосылки: Домашнее артериальное давление (АД) тесно связано с результатами лечения пациентов.Однако распространенность его документации не исследовалась. Целью этого исследования было проанализировать распространенность и факторы, влияющие на документирование домашнего АД при рутинной клинической помощи.

Методы: было проведено ретроспективное исследование 142 973 встреч 9840 пациентов с гипертонической болезнью и диабетом с 2000 по 2005 годы. Проанализированы распространенность зарегистрированного домашнего АД и факторы, связанные с его документированием. Мы оценили достоверность информации о домашнем АД, сравнив разницу между домашним и офисным АД с ранее опубликованными проспективными исследованиями.

Результаты: Домашнее АД было задокументировано в описательных записях для 2,08% встреч, где было зарегистрировано какое-либо артериальное давление, и незначительно в структурированных данных (технологические схемы EMR). Систолическое и диастолическое домашнее АД в повествовательных заметках было ниже офисного АД на 9,6 и 2,5 мм рт. Ст. Соответственно (р <0,0001 для обоих), что согласуется с предполагаемыми данными. Вероятность документирования домашнего АД увеличилась на 23,0% на каждые 10 мм рт.ст. офисного систолического АД (p <0,0001), на 6,2% на каждые 10 000 долларов медианного дохода с почтовым индексом (p = 0.0055) и на 17,7% за каждое десятилетие возраста пациента (p <0,0001).

Выводы: домашние показания АД дают достоверное представление о состоянии пациента, но редко документируются, несмотря на их потенциальную полезность как для лечения пациентов, так и для исследований. Тесная связь между более высоким доходом пациента и домашней документацией по АД предполагает, что стоимость мониторов может быть ограничивающим фактором; Возмещение расходов на домашний мониторинг АД необходимо продолжить.

Фон

Измерение артериального давления в домашних условиях дает ценную клиническую информацию при лечении гипертонии [1-3].Они предлагают продольную перспективу, которая дополняет информацию, предоставляемую случайными офисными измерениями, и их важность все чаще признается в клинических руководствах [4-6]. Многочисленные исследования показали, что домашнее артериальное давление коррелирует с клиническими исходами, включая инсульты, гипертрофию левого желудочка, почечные и ретинальные осложнения, а также сердечно-сосудистую смертность лучше, чем измерение артериального давления в офисе —

* Для переписки: [email protected]

2 Исследования и разработки в области клинической информатики, Partners HealthCare System,

Бостон, Массачусетс, США

Полный список информации об авторах доступен в конце статьи

ments [2,7-11].Более того, было продемонстрировано, что модели риска смерти как от сердечно-сосудистых заболеваний, так и от всех причин улучшаются с добавлением домашних измерений артериального давления к офисным и амбулаторным измерениям [12,13]. Наконец, домашние измерения артериального давления могут помочь отличить гипертонию белого халата от постоянно повышенного артериального давления [5].

Основываясь на этих данных, многие врачи рекомендуют своим пациентам с гипертонией следить за своим кровяным давлением дома и использовать домашнюю информацию о кровяном давлении во время лечения пациентов [14–16].Опросы показывают, что этот совет широко используется пациентами, и примерно 70% пациентов с гипертонией контролируют свое кровяное давление дома [16,18,19]. Несмотря на понятную полезность и ширину

© 2010 Kramer et al; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons BiOMed Central Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в любых средний при условии правильного цитирования оригинала.

случаев домашнего мониторинга артериального давления, его документация в повседневной клинической практике остается малоизученной. Поэтому мы предприняли это исследование для анализа документации по домашнему артериальному давлению при повседневной клинической помощи.

Методы

Проект

Оценка программных классификаций источника показаний артериального давления

Чувствительность, специфичность и положительная прогностическая ценность классификации показаний артериального давления в описательных записях поставщика программным обеспечением как «домашние» по сравнению с«офис» (т.е. измеренный во время встречи поставщика и пациента) оценивался путем сравнения результатов программного обеспечения с ручным обзором.

Документирование информации о кровяном давлении в электронных медицинских картах (EMR)

Мы провели ретроспективный анализ данных EMR, чтобы определить источник показаний артериального давления (дома или в офисе) и расположение записи в EMR (структурированные технологические схемы против повествовательных заметок). Единицей анализа служила единичная встреча, задокументированная либо в повествовании, либо в структурированных данных.Сравнение значений артериального давления дома и в офисе

Мы провели ретроспективный анализ данных ЭМИ, чтобы сравнить величину домашнего артериального давления пациента с офисными показаниями артериального давления, содержащимися в структурированных блок-схемах и в повествовательном тексте. Единицей анализа служила встреча, для которой регистрировались как домашнее артериальное давление, так и офисное артериальное давление определенного типа (структурированного или повествовательного). Уровень артериального давления (систолическое и диастолическое артериальное давление анализировались отдельно) служил в качестве первичной переменной результата.Тип измерения артериального давления (офис, записанный в структурированных данных, офис, записанный в повествовательных заметках, домашний, записанный в повествовательных заметках) служил независимой переменной.

Факторы, влияющие на документирование домашнего артериального давления в описательных заметках

Неизвестно, как характеристики пациента влияют на образцы домашнего документирования артериального давления в EMR. Мы проанализировали взаимосвязь между наличием домашнего значения артериального давления (бинарная переменная первичного результата) и следующих переменных-предикторов: 1) систолическое артериальное давление в офисе пациента во время встречи; 2) диастолическое артериальное давление в кабинете пациента во время сеанса; 3) доход пациента, представленный средним доходом по почтовому индексу пациента; 4) возраст пациента; 5) пол пациента; 6) этническая принадлежность пациента; 7) основной язык пациента; 8) страхование пациента.Единицей анализа служила единичная встреча.

Источники данных

Partners HealthCare System — это интегрированная сеть оказания медицинских услуг, состоящая из нескольких академических и общественных больниц и групп частных врачей в восточном Массачусетсе, включая членов-учредителей Бригама и женской больницы и Массачусетской больницы общего профиля. Большинство врачей, работающих в этих двух больницах, используют разработанную внутри амбулаторную систему электронных медицинских карт (EMR) Longitudinal Medical Record (LMR) [20].LMR позволяет вводить как структурированные словарные данные (например, лекарства, аллергии, проблемы), так и повествовательный текст (например, отчеты о ходе работы, отчеты о радиологии и патологии и т. Д.). Для целей данного исследования мы сравнили информацию о кровяном давлении, полученную из структурированных записей в разделе технологической схемы и посредством компьютерного анализа текста повествовательных записей врача в LMR. Средний доход для каждого почтового индекса был получен из данных переписи населения США 2000 года. Все данные были обезличены.

Пациенты

Мы включили в наше исследование всех пациентов, которые наблюдались в отделениях первичной медико-санитарной помощи в Бригаме и женской больнице или Массачусетской больнице общего профиля в течение не менее двух лет с 01.01.2000 по 31.08.2005, были не моложе 18 лет, и имел документально подтвержденный диагноз сахарного диабета. Пациенты, у которых в ходе исследования не было зарегистрировано никаких офисных показателей артериального давления, у которых не было указанного в списке почтового индекса, имелись недействительные почтовые индексы или у которых был почтовый индекс без данных о среднем доходе в переписи США, были исключены.

Алгоритм

Программа, используемая для извлечения данных из повествовательных заметок, использовала семантический алгоритм для определения двух наборов понятий: значений артериального давления и типа показаний артериального давления. Возможные типы показаний артериального давления, классифицированные программой, включают показания, снятые дома, показания, снятые во время записи (далее называемые «офисными» показаниями АД), и показания, снятые ни дома, ни во время встречи.Программа использовала в качестве основы ранее проверенный алгоритм, используемый для определения значений артериального давления в описательных заметках [21]. Когда значение артериального давления было идентифицировано, предложение, содержащее значение артериального давления, оценивалось с использованием эвристики, выведенной эмпирически, чтобы определить, было ли артериальное давление измерено во время встречи или дома. Если ни одна из эвристик не применялась, показания артериального давления по умолчанию классифицировались как полученные во время встречи. После того, как каждое отдельное значение артериального давления в записке было классифицировано, все значения артериального давления в записке были исследованы вместе, чтобы выбрать показания артериального давления, которые с наибольшей вероятностью были получены во время встречи.Во время этого процесса, если

было по крайней мере одно показание артериального давления в записке, которое было классифицировано как снятое во время встречи с помощью одной из эвристик, тогда для любого артериального давления, которое ранее было классифицировано как измеренное во время встречи по умолчанию, его классификация не была изменена ни на одно во время встречи. встречи ни дома.

Исследование измерений

Мы оценили точность определения показаний артериального давления, снятых дома или в офисе, на наборе данных из 300 повествовательных записей врача.Каждая записка была вручную проанализирована двумя обученными студентами старших курсов фармацевтики, которые не участвовали в разработке алгоритма. Рецензенты извлекли все показания артериального давления и присвоили каждому из них категорию «дома», «в офисе» (т. Е. Снятые во время записи о встрече) или «ни одно» (например, во время предыдущей встречи поставщик-пациент). Показания артериального давления, по которым рецензенты не достигли согласия, были повторно проанализированы, чтобы установить согласованное обозначение. Выходные данные программного обеспечения сравнивались с консенсусной оценкой для определения чувствительности, специфичности и положительной прогностической ценности (точности) для категоризации показаний артериального давления.

Показания артериального давления в домашних условиях, задокументированные в структурированных блок-схемах в EMR, были идентифицированы с использованием вручную введенных примечаний в поле «Комментарий» (например, «дома», «домашняя манжета», «средние домашние показания» и т. Д.). Показания домашнего артериального давления, задокументированные в описательных заметках, были извлечены с использованием описанного выше алгоритма. Записи врачей и записи EMR с одной и той же датой обслуживания обрабатывались как одно и то же обращение с целью анализа данных. Дата обслуживания в EMR нашего учреждения указывает дату встречи поставщика услуг с пациентом, к которой относится электронная транзакция, и может отличаться от даты, когда запись была фактически изменена.Измерения артериального давления в домашних условиях, указанные в записках поставщика медицинских услуг, сравнивались с измерениями артериального давления в офисе, сделанными в день встречи, задокументированной в записке.

Для анализа данных, собранных из повествовательных заметок, минимальное и максимальное значения артериального давления, представленные в виде диапазона в повествовательных заметках, были усреднены для получения единого значения кровяного давления. Затем для каждого контакта были выбраны самые низкие домашние, офисные и структурированные показания артериального давления на основе среднего артериального давления (САД, определяемое как диастолическое АД + 1/3 * (систолическое АД — диастолическое АД)).Если у двух показаний артериального давления было одинаковое САД, то значение с более низким систолическим АД было выбрано как самое низкое АД данного типа для данной встречи.

Для многопараметрического анализа факторов, которые могут повлиять на документирование домашнего артериального давления, было использовано офисное артериальное давление (структурированное или описательное) с самым низким MAP, чтобы установить прогностические переменные

офисное систолическое и диастолическое артериальное давление. Для встреч, для которых не было задокументировано офисное артериальное давление (301 случай), систолическое и диастолическое артериальное давление вменялось на основе офисного артериального давления пациента, записанного во время других встреч, показаний домашнего артериального давления и всех других ковариат, используемых при построении многовариантной переменной. модель с использованием процедур множественного вменения SAS PROC MI и PROC MIANALYZE.

Статистический анализ

Сводная статистика была построена с использованием частот и пропорций для категориальных данных и с использованием средних значений и стандартных отклонений для непрерывных переменных. Знаковый ранговый критерий Вилкоксона использовался для одномерного анализа разницы в величине между домашними и офисными показаниями артериального давления.

Для анализа относительной величины показаний артериального давления дома и в офисе, задокументированных в структурированных и описательных данных, мы построили иерархическую (многоуровневую) смешанную многомерную модель линейной регрессии со случайными эффектами для учета кластеризации внутри пациентов.Модель скорректирована с учетом возраста, пола, этнической принадлежности, основного языка, страхового статуса и уровня дохода пациентов.

Чтобы проанализировать факторы, которые были связаны с документированием домашнего артериального давления в описательных записках поставщика услуг, мы построили иерархическую (многоуровневую) модель множественной логистической регрессии. Мы использовали процедуру GLIMMIX для корректировки кластеризации среди лечащих врачей и пациентов [22,23]. Результаты были объединены по множеству вмененных наборов данных с использованием процедуры SAS MIANALYZE [24,25].Мы вменяли недостающие значения офисного САД, используя метод регрессии с ковариатами, которые планировалось использовать при моделировании вероятности документации домашнего АД и домашних значений АД. Впоследствии мы рассчитали служебное ДАД с использованием метода сопоставления прогнозируемых средних [26] с вмененным служебным САД, добавленным в качестве ковариаты к набору независимых предикторов из вмененного служебного САД. Мы сгенерировали 5 наборов данных, что обычно считается достаточным для правильного вывода. Затем мы построили пять многомерных логистических смешанных моделей для вероятности документирования домашнего АД со случайными перехватами для поставщиков и составной корреляционной структурой симметрии внутри пациентов, чтобы учесть возможную зависимость (кластеризацию) наблюдений с использованием proc GLIMMIX, и результаты были объединены соответствующим образом, применяя proc MIANALYZE.Модель скорректирована с учетом возраста пациента, уровня дохода, офисного систолического артериального давления, офисного диастолического артериального давления, пола, страховки, основного языка и этнической принадлежности. Пороги значимости ассоциации были рассчитаны с использованием метода Саймса-Хохберга для множественного тестирования [27,28]. SAS версии 9.1.3 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина) использовался для всех анализов.

Институциональный наблюдательный совет

Partners HealthCare System утвердил это исследование в ускоренном порядке и отказался от необходимости получать информированное согласие.

Результаты

Определение домашнего артериального давления в тексте заметок

Рецензенты определили 675 показаний артериального давления в оценочных записях. Из них 624 показания АД были идентифицированы обоими рецензентами. Авторы обзора согласились с 558 (89,4%) оценками того, было ли артериальное давление измерено дома (каппа = 0,666), и с 601 (96,3%) оценкой того, было ли артериальное давление измерено в офисе (каппа = 0 .924) во время встречи.

Программа нашла 632 значения артериального давления в одном наборе записей. Из 675 показаний артериального давления, найденных обозревателями, и 632 показаний артериального давления, найденных программным обеспечением, 598 совпали. Эти 598 экземпляров артериального давления затем использовались для оценки классификации артериального давления, взятой дома, взятой в офисе во время записи или ни одной из автоматически созданных программным обеспечением.

Специфичность, чувствительность и положительная прогностическая ценность программных классификаций показаний артериального давления как домашних или снятых в офисе во время встречи с записью варьировались от 83.От 7% до 95,5% (таблица 1).

Документирование домашнего кровяного давления в электронных медицинских картах

Мы идентифицировали 11 012 пациентов с задокументированным диагнозом диабета, которые наблюдались в клинике первичной медико-санитарной помощи в течение периода исследования (таблица 2). Мы исключили 5 пациентов, потому что у них не было никаких записанных измерений артериального давления в офисе, 214 пациентов, потому что информация о среднем семейном доходе не была доступна для их почтового индекса, и 953 пациента, потому что все их записи были от поставщиков, которые не включали данные о домашнем артериальном давлении. измерения для любых записей их пациентов в нашем наборе данных, что исключает их использование в многомерном анализе, выполненном в этом исследовании.У этих пациентов было

артериального давления на 142 973 пациенто-дня в течение периода исследования. Из этих 9840 пациентов у 1 (0,01%) домашнее артериальное давление задокументировано в структурированных блок-схемах, а у 1097 (11,1%) домашнее артериальное давление записано в тексте по крайней мере одной из заметок врача. Из 99 082 случаев кровяного давления, задокументированных в повествовательных заметках, 2060 (2,08%) включали в текст домашнее значение кровяного давления.Из 142 973 пациенто-дней с артериальным давлением, задокументированным либо в описательном тексте, либо в структурированных блок-схемах, офисное артериальное давление было зарегистрировано только в структурированных блок-схемах в 44 052 (30,8%) дней, только в примечаниях в 52 869 (37,0%) дней в обоих случаях. в источниках за 45 751 день (32,0%) и ни в одном из источников за 301 день (0,2%).

Из 98 781 исследованных офисных значений артериального давления 423 (0,43%) были представлены в виде диапазона. Однако из 2060 домашних измерений артериального давления 619 (30.0%) были представлены в виде диапазона.

Домашнее и офисное кровяное давление

Из 1759 дней, когда регистрировались показания артериального давления как в офисе, так и дома, домашнее артериальное давление было ниже в 1059 (60,2%) дней. В среднем, офисные показания артериального давления, задокументированные в структурированных блок-схемах, показали, что систолическое артериальное давление на 9,6 мм рт.Аналогичным образом, офисные показания артериального давления, записанные в записях врача, показали, что систолическое артериальное давление на 7,5 мм рт. В многопараметрическом анализе с поправкой на демографические характеристики пациентов и кластеризацию внутри отдельных пациентов домашнее систолическое артериальное давление было ниже, чем офисное систолическое артериальное давление, зарегистрированное в структурированных блок-схемах и офисных записях, на 9,4 мм рт. Ст. И 7,7 мм рт.0001 для обоих). Домашнее диастолическое артериальное давление было ниже, чем офисное диастолическое артериальное давление, зарегистрированное в структурированных блок-схемах и офисных записях, на 2,5 мм рт. Ст. И 2,2 мм рт. Ст., Соответственно (p <0,0001 для обоих).

Таблица 1: Точность определения артериального давления дома и в офисе в описательных заметках

Чувствительность (95% ДИ)

Специфичность (95% ДИ)

Положительное прогностическое значение (95% ДИ)

Измерено в офисе во время встречи с рекордом

(88.0 — 92,8

(85,6 — 90,9%)

(89,8 — 94,3%)

Измерено дома

83,7% (80,7 — 86,8

95,5% (93,8 — 97,3%)

83,7% (80,7 — 86,8%)

Таблица 2: Характеристики пациента

Значение переменной

Пациенты исследования, n 9840

Возраст *, лет (± SD) 62.2 (± 13,8)

Женщины, n (%) 5 495 (55,8)

Этническая принадлежность

Белый, n (%) 5742 (58,3)

Черные, n (%) 1610 (16,4)

Латиноамериканцы, n (%) 1564 (15,9)

Прочие, n (%) 924 (9,4)

Английский язык — начальный 8 036 (81,7)

язык, n (%)

Медицинское страхование **

Частный, n (%) 3332 (33.9)

Medicaid, n (%) 1613 (16,4)

Medicare, n (%) 4755 (48,3)

Нет, п (%) 140 (1,4)

Количество встреч, 10,1 (± 8,7)

н (± SD)

Средний доход по почтовому индексу, $ 49,8 (± 19,9)

в десятках тысяч (± SD)

Офисная систолическая кровь 131,3 (± 18,6)

давление ***, мм рт. Ст. (± SD)

Офис диастолическая кровь 75.7 (± 7,2)

давление ***, мм рт. Ст. (± SD)

* Возраст на момент каждой встречи, усредненный по всем встречам ** В конце периода исследования

*** Среднее значение по всем исследованиям с задокументированным офисным артериальным давлением с использованием самого низкого задокументированного офисного артериального давления при каждом контакте

Факторы, влияющие на домашнее артериальное давление Документация

Частота сообщений о домашнем артериальном давлении сильно различалась между врачами.Из 547 врачей, написавших заметки об исследовании, 304 написали более 50 заметок. Среди этих 304 врач в среднем регистрировал домашнее артериальное давление 2,05% времени в диапазоне от 0% до 30,8% (межквартильный диапазон от 0,4 до 2,8%). Только 6 (2,0%) из 304 врачей записали домашнее артериальное давление более чем в 10% записей, в то время как 62 (20,4%) врача никогда ничего не записывали.

Частота документирования артериального давления на дому неуклонно росла с самым низким офисным артериальным давлением, зарегистрированным во время встречи (рис. 2): с 0.От 5% для офисного систолического артериального давления от 100 до 109 мм рт. Ст. До 8,5% для офисного систолического артериального давления> 200 мм рт. При более низких уровнях офисного артериального давления эта взаимосвязь имела характер J-образной кривой, поскольку частота домашних документов по артериальному давлению выросла до 2,9% для встреч с офисным артериальным давлением <90 мм рт.

В многопараметрическом анализе 99 082 встреч (Таблица 3) вероятность регистрации домашнего артериального давления увеличивалась на 23,0% на каждые 10 мм рт. Ст. Повышения офисного систолического артериального давления (p = <0.0001), на 6,2% на каждые 10 000 долларов среднего дохода по почтовому индексу (p <0,0055) и на 17,7% за каждое десятилетие возраста пациента (p = <0,0001). Вероятность регистрации артериального давления в домашних условиях была ниже на 53,9% для испаноязычных пациентов по сравнению с европейскими пациентами (p = <0,0001). Не было существенной связи между домашней документацией о кровяном давлении и полом пациента, офисным диастолическим кровяным давлением, страховкой пациента и основным языком.

Обсуждение

В этом ретроспективном исследовании более 140000 встреч с более чем 9800 пациентами мы обнаружили, что домашнее артериальное давление редко документируется при рутинной клинической помощи (только 2.08% встреч, в которых регистрировалось какое-либо артериальное давление, включали измерение артериального давления в домашних условиях). Эта относительная нехватка документации по домашнему артериальному давлению может быть частично связана с отсутствием возмещения, предусмотренного для мониторинга артериального давления в домашних условиях, поскольку в нашем исследовании стоимость является ограничивающим фактором при использовании домашнего артериального давления. Ограничивающая роль затрат демонстрируется тем фактом, что вероятность документального подтверждения домашнего артериального давления увеличивается на 6,2% на каждые 10 000 долларов увеличения среднего дохода по почтовому индексу пациента.Это отсутствие возмещения — ситуация, которую Американская кардиологическая ассоциация (AHA), Американское общество гипертонии (ASH) и Ассоциация профилактических сердечно-сосудистых медсестер (PCNA) выделили как нуждающуюся в лечении [29], и наше исследование предоставляет дополнительную поддержку этому. эта рекомендация.

Рис. 1 Систолическое артериальное давление по типу артериального давления Показания систолического артериального давления по типу артериального давления Были сопоставлены показания офисного и домашнего САД от 2060 встреч с домашними показаниями артериального давления.Огоньки указывают на стандартную ошибку. б) Диастолическое артериальное давление по типу показаний артериального давления.

Рисунок 2: Систолическое артериальное давление в офисе по сравнению с частотой отчетов об артериальном давлении в офисе Систолическое артериальное давление в офисе по сравнению с частотой отчетов по артериальному давлению в домашних условиях Частота документирования домашнего артериального давления в описательных заметках была нанесена на график относительно самого низкого систолического артериального давления в офисе из любой из описательных заметок. или структурированные схемы в день встречи.Wisps указывают 95% доверительный интервал.

Когда регистрировали домашнее артериальное давление, оно почти всегда записывалось в повествовательных заметках, а не в структурированных данных. Эта разница, вероятно, связана с дополнительным временем, которое требуется для записи артериального давления в структурированных полях. Показания артериального давления в домашних условиях пациенты обычно сообщают непосредственно поставщикам медицинских услуг, время которых ограничено, например, фельдшерам, которые вводят основную часть структурированных данных артериального давления.Столкнувшись с необходимостью наиболее эффективного использования 15-20-минутного визита в офис, медицинские работники с большей вероятностью включат домашние показания артериального давления в повествование заметки о встрече, но не найдут времени, чтобы также ввести их в соответствующее структурированное поле. В результате домашние показания артериального давления, записанные в виде повествовательных, но не структурированных данных, нелегко доступны другим поставщикам медицинских услуг и недоступны для мониторинга качества медицинской помощи и / или исследований. Улучшение компенсации поставщикам медицинских услуг за поддержку, обсуждение

и документирование домашнего мониторинга артериального давления (в дополнение к офисному измерению артериального давления) потенциально может улучшить документацию домашнего артериального давления в целом и, в частности, в структурированном формате.Компенсируемое изменение практики, которое будет включать в себя медицинскую команду, обеспечивающую обучение и поддержку пациентов в области самоконтроля для контроля их артериального давления дома, а также инструктаж и регулярные обсуждения и документирование домашнего артериального давления между пациентами и медицинским персоналом, будут оптимальный подход.

Данные, собранные в ходе обычной клинической помощи, и особенно данные, такие как домашние показания артериального давления, которые собираются нерегулярно, могут быть предметом систематической ошибки отбора.Поэтому было важно проверить наши результаты, чтобы установить, обеспечивают ли домашние записи артериального давления при повседневной клинической помощи адекватное представление реальности. С этой целью мы провели количественное сравнение дома и офиса (которые регистрируются менее выборочно)

Таблица 3: Характеристики пациентов и встреч, а также домашняя документация по артериальному давлению

Переменное отношение шансов для домашней документации по артериальному давлению p-value1

Женский 1.081 0,30

Возраст2 1,177 <0,0001

Английский не является основным языком 0,871 0,37

Этническая принадлежность3

Афроамериканец 0,904 0,40

Латиноамериканцы 0,461 <0,0001

Прочие 1,303 0,012

Медицинское страхование4

Medicare 0,909 0,32

Medicaid5 0,712 0,0218

Нет 1.412 0,26

Систолическое артериальное давление6 1,23 <0,0001

Диастолическое артериальное давление6 1,049 0,1432

Средний доход домохозяйства7 1,062 0,0055

1p-значения для ассоциаций, значимых после поправки Саймса-Хохберга для множественного тестирования, выделены жирным шрифтом

2 На каждые 10 лет

3 По сравнению с кавказцами

4 По сравнению с частным медицинским страхованием

5 Включает FreeCare — государственную программу медицинского страхования в Массачусетсе, которая распространяется на семьи с низким доходом и лиц, не соответствующих критериям Medicaid 6 За каждые 10 мм рт.

7За каждые 10 000 долларов США; на основе среднего дохода домохозяйства по почтовому индексу по данным переписи 2000 г.

показаний артериального давления.По сравнению с офисными показаниями артериального давления на основе структурированных данных, домашнее систолическое артериальное давление было на 9,6 мм рт. Ст. Ниже, а домашнее диастолическое артериальное давление было на 2,5 мм рт. Этот результат обеспечивает внешнюю валидацию домашних показаний артериального давления, записанных при обычном уходе за пациентами, предполагая, что, несмотря на вероятную систематическую ошибку выбора, они обеспечивают точное представление артериального давления пациентов. В то время как средние домашние измерения артериального давления были значительно ниже, чем средние офисные измерения, только 60% индивидуальных домашних кровяных давлений были

уверен, что показания были ниже офисных измерений.Это открытие, вероятно, связано с вариабельностью измерений артериального давления дома и особенно в офисе и в целом согласуется с ранее опубликованными результатами проспективных исследований [31]. Разница в артериальном давлении дома и в офисе может быть связана с гипертонией белого халата, задокументированным явлением, когда условия клиники и / или присутствие врача могут поднять артериальное давление пациента [32]. В случае нашего исследования домашнее артериальное давление также может быть ниже, чем офисное артериальное давление, потому что врач может с большей вероятностью спросить пациента о его домашних измерениях артериального давления, если

их офисное артериальное давление необычно высокое в определенный день.Также возможно, что пациенты могут сообщать о более низких домашних показаниях артериального давления, чтобы угодить своим врачам или избежать увеличения приема лекарств (из-за стоимости лекарств или страха перед побочными эффектами). Однако эта последняя причина с меньшей вероятностью будет существенным фактором в наших данных, поскольку ожидается, что она приведет к большим различиям между офисным и домашним артериальным давлением, чем те, которые наблюдались в проспективных исследованиях; этого не наблюдалось.

Наше исследование показало, что более высокое офисное систолическое артериальное давление, доход пациента, измеряемый средним доходом по почтовому индексу пациента, и более пожилой возраст значительно связаны с повышенной вероятностью документального подтверждения домашнего артериального давления.На каждые 10 мм повышения офисного систолического артериального давления вероятность регистрации домашнего артериального давления увеличивалась на 23,0%. Одним из объяснений этого открытия может быть то, что врачи вряд ли будут спрашивать и / или записывать домашнее артериальное давление, когда офисное артериальное давление в норме — запись домашнего артериального давления обычно выполняется для обоснования решений о лечении, которые были бы другими, если бы только офисное артериальное давление. были доступны. Например, врач может запросить домашние показания артериального давления, чтобы исключить гипертонию белого халата или подтвердить, что необычно повышенное артериальное давление несовместимо с долгосрочной тенденцией пациента.Наше исследование также показало, что объем документации домашнего артериального давления увеличивается на 6,2% на каждые 10 000 долларов увеличения среднего дохода по почтовому индексу пациента. Это открытие может быть частично связано с возросшей способностью людей с более высоким доходом позволить себе устройство для мониторинга артериального давления в домашних условиях и, кроме того, поддерживает призыв AHA, ASH и PCNA о возмещении затрат на мониторинг артериального давления на дому, поскольку это означает, что Стоимость может быть ключевым фактором при определении того, может ли пациент контролировать свое кровяное давление дома [29].Мы также обнаружили увеличение на 17,7% вероятности того, что домашнее артериальное давление пациента будет задокументировано для каждого дополнительного десятилетия возраста пациента. Это может быть связано с известным феноменом большей приверженности пожилых пациентов рекомендациям врача, что приводит к повышенной вероятности того, что пожилые пациенты действительно будут измерять артериальное давление дома и сообщать о нем врачу [33]. Также возможно, что у пожилых / пенсионеров просто будет больше времени для измерения артериального давления дома.Пациенты латиноамериканского происхождения с меньшей вероятностью (на 55%), чем пациенты европеоидной расы, имели документально подтвержденное артериальное давление в домашних условиях, независимо от родного языка и семейного дохода; различия между другими этносами не достигли статистической значимости. Необходимы дальнейшие исследования возможных различий в лечении, отраженные в этом открытии.

Наше расследование имеет несколько ограничений. Его охват был ограничен пациентами с диабетом и гипертонией врачей, работающих в двух академических больницах в Восточном Массачусетсе; это может ограничить его обобщаемость.Данные, проанализированные в нашем исследовании, были собраны между 5 и 10 годами назад, и с тех пор образцы документирования домашних измерений артериального давления могли измениться. Мы не проводили анализ временного порядка факторов, влияющих на документирование домашнего артериального давления, поскольку точная временная информация часто не доступна в описательных документах. Из-за ретроспективного характера нашего анализа данные были собраны для повседневной помощи, а не для анализа, а некоторые данные отсутствовали.Если бы отсутствующие данные не пропадали случайным образом в отношении результатов, наши результаты могли бы быть предвзятыми. Однако наши результаты в целом соответствовали ранее опубликованным проспективным исследованиям, подтверждающим наши выводы. Большая часть данных о домашнем артериальном давлении в нашем исследовании была извлечена с помощью вычислений из описательных заметок поставщика медицинских услуг в EMR. Описательные документы не всегда могут содержать информацию, достаточную для однозначной оценки места и / или времени измерения артериального давления, что отражено в разногласиях между ручными оценками показаний артериального давления в нашем исследовании.Однако в целом наши результаты совпадали с ранее опубликованными результатами проспективных исследований, что обеспечивало внешнюю валидацию технологии.

Выводы

Показания артериального давления в домашних условиях в документации по обычному клиническому лечению дают достоверное представление о состоянии пациента и могут использоваться для лечения отдельных пациентов, обеспечения качества и исследований. Однако их документация остается спорадической, и они в основном записываются в описательных документах, а не в структурированных данных.Кроме того, наше исследование показывает, что стоимость домашнего мониторинга артериального давления может быть значительным фактором, влияющим на распространенность его использования, что дополнительно подтверждает необходимость возмещения затрат на домашний мониторинг артериального давления.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов. Вклад авторов

MHK, MS и AT разработали исследование. MHK, EB и KB собрали данные.MHK, MS и AT провели анализ данных. MHK подготовил рукопись. MHK, EB, MS, KB, JSE и AT критически пересмотрели рукопись на предмет важного интеллектуального содержания. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Благодарности

Это исследование было частично поддержано грантами Агентства исследований и качества в области здравоохранения (5R18HS017030) и Фонда исследований и образования в области диабета.

Сведения об авторе

» Департамент компьютерных наук, Гарвардский колледж, Кембридж, Массачусетс, США, 2 Исследования и разработки в области клинической информатики, Partners HealthCare System, Бостон, Массачусетс, США, 3 Медицинская школа Гарварда, Бостон, Массачусетс, США, 4 Центр клинических исследований, Бригам и Женская больница, Бостон, Массачусетс, США, Колледж медицинских наук 5Буве, Северо-Восточный университет, Бостон, Массачусетс, 6 Отделение общей внутренней медицины, Бригам и женская больница, Бостон, Массачусетс, США и ‘Отделение эндокринологии, Бригам и женская больница, Бостон , Массачусетс, США

Получено: 10 февраля 2010 г. Принято: 27 мая 2010 г. Опубликовано: 27 мая 2010 г.

Список литературы

1.Парати Дж., Омбони С., Било Дж.: Почему необходимо измерение артериального давления вне офиса? Домашние измерения артериального давления будут все больше заменять амбулаторный мониторинг артериального давления в диагностике и лечении гипертонии. Гипертония 2009 в прессе.

2. Verberk WJ, Kroon AA, Kessels AG, de Leeuw PW: Измерение артериального давления в домашних условиях: систематический обзор. Дж. Ам Колл Кардиол 2005, 46 (5): 743-751.

3. Гуман Н., Кэмпбелл П., Уайт В. Б.: Роль амбулаторной и домашней регистрации артериального давления в клинической практике.CurrCardiol Rep 2009,

11 (6): 414-421.

4. ADA: Стандарты медицинской помощи при диабете — 2010. Уход за диабетом 2010, 33 (Приложение 1): S11-61.

5. Jones DW, Hall JE: Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления и данные новых исследований гипертонии. Гипертония 2004, 43 (1): 1-3.

6. Имаи Й, Оцука К., Кавано Ю., Шимада К., Хаяши Х., Точикубо О., Миякава М., Фукияма И.К. Рекомендации японского общества гипертонии (JSH) по самоконтролю артериального давления в домашних условиях.Официальный журнал исследований гипертонии Японского общества гипертонии, 2003 г., 26 (10): 771.

7. Сакума М., Имаи Й, Цудзи И., Нагаи К., Окубо Т., Ватанабе Н., Сакума Х., Сато Х., Хисамичи С. Прогностическая ценность измерения артериального давления в домашних условиях в отношении заболеваемости инсультом: пилотное исследование на уровне населения в Охасама, Япония. Hypertens Res 1997, 20 (3): 167-174.

8. Mule G, Caimi G, Cottone S, Nardi E, Andronico G, Piazza G, Volpe V, Federico MR, Cerasola G: значение домашнего артериального давления как предиктор поражения органов-мишеней при легкой артериальной гипертензии.J Cardiovasc Risk 2002, 9 (2): 123-129.

9. Цунода С., Кавано Ю., Хорио Т., Окуда Н., Такишита С.: Связь между домашним артериальным давлением и продольными изменениями в повреждении органов-мишеней у пролеченных пациентов с гипертонией. Hypertens Res 2002, 25 (2): 167-173.

10. Тачибана Р., Табара И., Кондо И., Мики Т., Кохара К.: Домашнее артериальное давление является лучшим предиктором каротидного атеросклероза, чем офисное артериальное давление у субъектов, проживающих в сообществе. Hypertens Res 2004, 27 (9): 633-639.

11. Окубо Т., Имаи Й, Цудзи И., Нагаи К., Като Дж, Кикучи Н., Нишияма А., Айхара А., Секино М., Кикуя М. и др .: Измерение артериального давления в домашних условиях дает более сильные прогнозы смертности, чем скрининг. измерение артериального давления: популяционное наблюдение в Охасаме, Япония. J. Hypertens 1998, 16 (7): 971-975.

12. Мансия Г., Факкетти Р., Бомбелли М., Грасси Г., Сега Р. и др.: Долгосрочный риск смерти, связанный с выборочным и комбинированным повышением артериального давления в офисе, дома и в амбулаторных условиях.Гипертония 2006, 47 (5): 846-853.

13. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G, Mancia G: Прогностическая ценность артериального давления в амбулаторных условиях и дома по сравнению с офисным артериальным давлением в общей популяции: результаты последующего наблюдения Pressioni Arteriose Исследование Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA). Циркуляция 2005 г., 111 (14): 1777-1783.

14. Яровс С.А., Стэссен Я.А.: Как использовать домашние тонометры в клинической практике.Am J Hypertens 2002, 15 (1): 93-96. пт.1

15. Cheng C, Studdiford JS: Убеждения врачей первичной медико-санитарной помощи относительно полезности самомониторинга артериального давления. Мониторинг кровавого пресса 2003, 8 (6): 249-254.

16. Логан А.Г., Дунай А., Макайзак В.Дж., Ирвин М.Дж., Тислер А.: Отношение врачей первичной медико-санитарной помощи и их пациентов к домашнему мониторингу артериального давления в Онтарио. J Hypertens 2008, 26 (3): 446-452.

17. Куспиди С., Мани С., Лонати Л., Фузи В., Магнаги Дж., Гаравелли Дж., Палумбо Дж., Пини С., Ваккарелла А., Парати Дж. И др.: Распространенность домашнего измерения артериального давления среди отдельных пациентов с гипертонией: результаты многоцентрового исследования, проведенного в шести амбулаторных клиниках гипертонии в Италии. Blood Press 2005, 14 (4): 251-256.

18. Cuspidi C, Meani S, Fusi V, Salerno M, Valerio C, Severgnini B, Catini E, Leonetti G, Magrini F, Zanchetti A: Измерение артериального давления в домашних условиях и его связь с контролем артериального давления в большой выборке пациентов с гипертонической болезнью . J Hum Hypertens 2004, 18 (10): 725-731.

19. Виера А.Дж., Коэн Л.В., Митчелл К.М., Слоан П.Д.: Как и почему пациенты используют домашние тонометры? Мониторинг прессы крови 2008, 13 (3): 133-137.

20. Шах Н.Р., Сегер А.С., Сегер Д.Л., Фискио Дж.М., Куперман Г.Дж., Блюменфельд Б., Реклет Э.Г., Бейтс Д.В., Ганди Т.К.: Улучшение восприятия компьютеризированных предупреждений о назначениях в амбулаторной помощи. J Am Med Inform Assoc 2006, 13 (1): 5-11.

21. Турчин А., Колаткар Н.С., Грант Р.В., Махни Е.К., Пендерграсс М.Л., Эйнбиндер Дж.С.: Использование регулярных выражений для извлечения информации об артериальном давлении и интенсификации лечения из текста заметок врача.J Am Med Inform Assoc 2006, 13 (6): 691-695.

22. Molenberghs G, Verbeke G: Модели для дискретных продольных данных. Нью-Йорк; Лондон: Спрингер; 2005.

23. Витте Дж. С., Гренландия С., Ким Л. Л., Араб Л.: Многоуровневое моделирование в эпидемиологии с помощью GLIMMIX. Эпидемиология 2000, 11 (6): 684-688.

24. Рубин Д.Б .: Множественное вменение в случае неполучения ответов в опросах. Нью-Йорк: Уайли; 1987.

25. Шенкер Н., Тейлор Дж.М.Г .: Частично параметрические методы для множественных

условное исчисление.Вычислительная статистика и анализ данных 1996, 22 (4): 425-448.

26. Heitjan DF, Little RJA: множественное вменение для системы сообщения о несчастных случаях со смертельным исходом. Прикладная статистика 1991: 13-29.

27. Саймс Р.Дж.: Усовершенствованная процедура Бонферрони для множественных тестов значимости. Biometrika 1986, 73 (3): 751-754.

28. Hochberg Y: Более точная процедура Бонферрони для множественных тестов значимости. Том 75. Biometrika Trust; 1988: 800-802.

29. Пикеринг Т.Г., Миллер Н.Х., Угедегбе Дж., Кракофф Л.Р., Артиниан Н.Т., Гофф Д. Призыв к действию в отношении использования и возмещения расходов на мониторинг артериального давления в домашних условиях: совместное научное заявление Американской кардиологической ассоциации, Американского общества гипертонии и Ассоциация медсестер по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Гипертония 2008, 52 (1): 10-29.

30. Яровс С.А., Юлиус С., Пикеринг Т.Г.: Мониторинг артериального давления в домашних условиях. Arch Intern Med 2000, 160 (9): 1251-1257.

31. de Gaudemaris R, Chau NP, Mallion JM: Домашнее артериальное давление: вариабельность, сравнение с офисными показаниями и предложение для эталонных значений. Журнал гипертонии 1994, 12 (7): 831.

32. Герин В., Угедегбе Г., Шварц Дж. Э., Чаплин В. Ф., Гоял Т., Клемоу Л., Дэвидсон К. В., Бург М., Липски С., Кентор Р. и др.: Оценка эффекта белого халата. J Hypertens 2006, 24 (1): 67-74.

33. Росс С., Уокер А., МакЛауд М.Дж .: Соблюдение режима лечения гипертонией: роль восприятия болезни и взглядов на лечение.J. Hum Hypertens 2004, 18 (9): 607-613.

История до публикации

С историей до публикации этой статьи можно ознакомиться здесь:

http://www.biomedcentral.com/1472-6963/10/139/prepub

DOI: 10.1186 / 1472-6963-10-139

Цитируйте эту статью как: Kramer et al., Распространенность и факторы, влияющие на документирование артериального давления в домашних условиях при рутинной клинической помощи: ретроспективное исследование BMC Health Services Research 2010, 10: 139

Siddharth Balachandran, PhD

Zhang T, Yin C, Boyd DF, Quarato G, Ingram JP, Shubina M, Ragan KB, Ishizuka T, Crawford JC, Tummers B, Rodriguez DA, Xue J, Peri S, Kaiser WJ, López CB, Xu Y, Upton JW, Thomas PG, Green DR, Balachandran S.Z-РНК вируса гриппа индуцируют ZBP1-опосредованный некроптоз. Клетка. 2020 марта 19; 180 (6): 1115-1129.e13. DOI: 10.1016 / j.cell.2020.02.050. PubMed PMID: 32200799; PubMed Central PMCID: PMC7153753. PubMed

Шубина, М., Таммерс, Б., Бойд, Д.Ф., Чжан, Т., Го, XZ, Инь, К., Кайзер, В.Дж., Фогель, П., Грин, Д.Р., Томас, П.Г., Балачандран, С. Некроптоз ограничивает вирус гриппа А как автономный механизм гибели клеток. J. Exp. Med. 217 (11): e20191259, 2020. PubMed PMID: 32797196; PubMed Central PMCID: PMC7596817 PubMed

Тан, Ю., Сементино, С., Чунг, С., Пери, С., Менгес, К.В., Кукуян, А.М., Росс, Э., Фокс, Л.А., Чжан, Т., Хазак, В., Раманатан, С., Джанвар, С.К., Флорес, Р.М., Балачандран, С., Теста, Дж. Р. Соматическое эпигенетическое молчание RIPK3 инактивирует некроптоз и способствует химиорезистентности при злокачественной мезотелиоме. Clin. Cancer Res 2020, 17 ноября: Clincanres.3683.2018. DOI: 10.1158 / 1078-0432.CCR-18-3683. Онлайн до печати. PMID: 33203643 PMCID в процессе.

Томас П.Г., Шубина М., Балачандран С. ZBP1 / DAI-зависимые пути гибели клеток в иммунитете и патогенезе вируса гриппа А. Curr Top Microbiol Immunol, 2020. 3.153. PubMed

Инграм Дж. П., Тапа Р.Дж., Фишер А., Таммерс Б., Чжан Т., Инь К., Родригес Д.А., Го Х., Лейн Р., Уильямс Р., Слифкер М.Дж., Басагуданавар С.Х., Ралл Г.Ф., Диллон С.П., Грин Д.Р., Кайзер В.Дж., Балачандран С. ZBP1 / DAI вызывает гибель клеток, опосредованную RIPK3, вызванную IFN, в отсутствие RIPK1. J Immunol. 203 (5): 1348-1355, 2019.PMC6702065. 4.718. PubMed

Чжан Т., Балачандран С. Штыки над бомбами: RIPK3 и MLKL ограничивают Listeria, не вызывая некроптоза. J Cell Biol. 218 (6): 1773-1775, 2019 Комментарий. 8,891. PubMed

Ingram JP, Tursi S, Zhang T, Guo W, Yin C, M AW-D, van der Heijden J, Cai KQ, Yamamoto M, Finlay BB, Brodsky IE, Grivennikov SI, Tukel C, Balachandran S.A Непироптотический IFN -гамма-триггерный механизм гибели клеток в нефагоцитарных клетках способствует выведению сальмонелл in vivo.Журнал иммунологии (Балтимор, Мэриленд: 1950), 200 (10): 3626-34, 2018. PubMed

Thapa, RJ, Ingram, JP, Ragan, K., Nogusa, S., Sridharan, H., Boyd, D., Kosoff, R., Shubina, M., Andrake, M., Sigal, LJ, tenOever, BR, Thomas, PG, Upton, JW, Balachandran, S. DAI определяет геномную РНК вируса гриппа A и активирует RIPK3-зависимую гибель клеток. Cell Host & Microbe 20 (5): 674-681, 2016. PubMed

Наджар М., Салех Д., Зелич М., Ногуса С., Шах С., Тай А., Фингер Дж. Н., Поликратис А., Гоф П.Дж., Бертин Дж., Уэлен М., Паспаракис М., Балачандран С., Келлихер М., Полторак А., Дегтерев А.Киназы RIPK1 и RIPK3 способствуют воспалению, не зависящему от гибели клеток, посредством toll-подобного рецептора 4. Иммунитет. 2016; 45: 46-59. PubMed

Nogusa S, Slifker MJ, Ingram JP, Thapa RJ, Balachandran S. RIPK3 в значительной степени незаменим для управляемых RIG-I-подобным рецептором и интерфероном типа I транскрипционных ответов на вирус гриппа A в мышиных фибробластах. PLoS One. 2016; 11: e0158774. PubMed

Nogusa S, Thapa RJ, Dillon CP, Liedmann S, Oguin TH III, Ingram JP, Rodrigues DA, Kosoff R, Sharma S, Sturm O, Verbist K, Gough PJ, Bertin J, Hartmann BM, Sealfon SC, Kaiser WJ, Мокарски Е.С., Лопес К., Томас П.Г., Оберст А., Грин Д.Р., Балачандран С.RIPK3 активирует параллельные пути некроптоза, управляемого MLKL, и апоптоза, опосредованного FADD, для защиты от вируса гриппа А. Клеточный микроб-хозяин. 2016; 20: 13-24. PubMed

Najjar M, Suebsuwong C, Ray SR, Thapa RJ, Maki JL, Nogusa S, Shah S, Saleh D, Gough PJ, Bertin J, Yuan J, Balachandran S, Cuny GD, Degterev A. ингибиторы RIPK1 на основе понатиниба. Cell Rep.2015; 10: 1850-60. PubMed

Ван Х, Ван Дж, Чжэн Х, Се М., Хоупвелл Е.Л., Альбрехт Р.А., Ногуса С., Гарсия-Састре А., Балакандран С., Бег А.А.Дифференциальная потребность в модуле передачи сигналов IKKb / NF-kB в регуляции экспрессии IFN типа 1, индуцированной TLR по сравнению с RLR, в дендритных клетках. J Immunol. 2014; 193: 2538-45. PubMed

Haugh KA, Shalginskikh N, Nogusa S, Skalka AM, Katz RA, Balachandran S. Интерферон-индуцируемый противовирусный белок Daxx не важен для опосредованной интерфероном защиты от вируса саркомы птиц. Вирология Ж. 2014; 11: 100. PubMed

Kaiser WJ, Daley-Bauer LP, Thapa RJ, Mandal P, Berger SB, Huang C, Sundararajan A, Guo H, Roback L, Speck SH, Bertin J, Gough PJ, Balachandran S, Mocarski ES.RIP1 подавляет некротическую и апоптотическую гибель клеток врожденного иммунитета во время родов у млекопитающих. Proc Natl Acad Sci USA. 2014; 111: 7753-8. PubMed

Peri S, Devarajan K, Wang DH, Knudson AG, Balachandran S. Мета-анализ определяет NF-κB как терапевтическую мишень при раке почек. PLoS One. 2013; 8: e76746. PubMed … Развернуть

Происхождение ядерного протеома на основе ранее существовавших сигналов ядерной локализации в прокариотических белках

Abstract

Происхождение механизма селективного импорта ядерного белка, который состоит из взаимодействующих ядерных комплексов пор и адапторных молекул с сигналами ядерной локализации (NLS) молекул груза, было одним из наиболее важных событий в эволюции эукариотической клетки.Как белки были отобраны для импорта в формирующиеся ядра, остается открытым вопросом. Здесь мы демонстрируем, что функциональные NLS могут быть интегрированы внутри нуклеотид-связывающих доменов как эукариотических, так и прокариотических белков и могут эволюционировать вместе с этими доменами. Мы предполагаем, что предсуществование NLS внутри прокариотических белков диктовало, по крайней мере частично, ядерный протеомный состав.

1. Введение

Приобретение клеточного ядра сделало возможным пространственную сегрегацию транскрипции и трансляции и, вероятно, позволило развить более сложные механизмы регуляции экспрессии генов [1].Поскольку белки транслируются в цитоплазме, появление надежного и эффективного механизма ядерного импорта было важным событием, приведшим к возникновению эукариотической клетки. Нуклеоцитоплазматический транспорт через ядерную оболочку происходит преимущественно через комплексы ядерных пор (NPC). Небольшие белки могут свободно диффундировать через NPC, но глобулярные молекулы размером более ~ 40 кДа избирательно переносятся с помощью энергозависимого механизма, который требует дополнительных транспортных факторов, называемых кариоферинами, которые распознают сигналы ядерной локализации (NLS) в своих грузовых белках [2].Предыдущие исследования выявили некоторые важные события в эволюции ядерной оболочки и возможных предков ключевых элементов импортного механизма: NPCs и кариоферины [3-7]. Однако остается неясным, как белки отбирались для импорта в формирующиеся ядра, то есть как эволюционировал ядерный протеом.

2. Материалы и методы

Белки человека, содержащие NLS, были собраны из NLSdb (https://rostlab.org/services/nlsdb/) и из базы данных UniProt. Аннотации доменной структуры белков были получены из базы данных Uniprot / Swiss-Prot.Области между ближайшими аннотированными доменами были проанализированы здесь как вне домена. Ортологи человеческих белков с NLS были обнаружены в протеомах B. floridae , D. rerio , X. laevis , P. sinensis и G. gallus с использованием OrthoDB release 10 (https: //www.orthodb.org/) (Дополнительная таблица S1).

Множественное выравнивание ортологичных последовательностей выполняли с помощью Clustal Omega. Степень сохранности множественных выравниваний была оценена как IC [8], которая рассчитывалась следующим образом: где I _j — это ИС колонны выравнивания j ^th , L — длина множественного выравнивания, I _{(b, j)} — IC аминокислотных остатков в столбце выравнивания j ^th , F _{(b, j)} — частота аминокислотных остатков в столбце выравнивания j ^th , N _{(b, j)} — номер одного типа аминокислотного остатка с учетом частоты оснований аминокислот (p _b ) как псевдосчет [9], и r — количество строк в выравнивании.

Линия Thermococcus sibiricus любезно предоставлена ​​E.A. Бонч-Осмоловская. Геномная ДНК Synechococcus sp. и Anabaena sp. предоставлен О.А. Кокшарова, Vibrio harveyi , Ю.В. Берцова, А.В. Богачев. Гены целевых прокариотических белков амплифицировали с помощью ПЦР из соответствующей геномной ДНК и вставляли в вектор pEGFP-C1 (Clontech). Мутировавшие гены прокариотических белков были получены с помощью сайт-специфического мутагенеза ПЦР.Двухцепочечные олигонуклеотиды, кодирующие предсказанные NLS прокариотических белков, вставляли в вектор pEGFP-C1. Фрагменты ДНК, кодирующие пептиды M9M и Bimax2, вставляли в вектор pTagRFP-C (Evrogen).

Клетки HeLa выращивали в среде Игла, модифицированной Дульбекко, с добавлением L-глутамина, 10% фетальной телячьей сыворотки (HyClone) и раствора антибиотика / антимикотика (Gibco). Трансфекцию клеток выполняли с использованием реагента Lipofectamine 2000 (Thermo Fisher Scientific) в соответствии с инструкциями производителя.Изображения по меньшей мере 20 живых клеток HeLa, экспрессирующих слитые с EGFP белки, были получены в двух различных экспериментах с использованием конфокального лазерного сканирующего микроскопа Nikon C2. Отношение нуклеоплазматической концентрации EGFP к цитоплазматической концентрации EGFP (F _nuc / F _cyt ) измеряли, как описано в другом месте [10]. Статистический анализ и построение графиков выполняли с использованием Prism 6 (программа GraphPad).

3. Результаты

Чтобы ответить на этот вопрос, мы проанализировали данные о NLS и их локализации относительно белковых доменов.Мы собрали набор данных, состоящий из 592 аннотированных NLS из 496 белков человека, среди которых 234 NLS были идентифицированы экспериментально, а остальные 358 последовательностей NLS были аннотированы in silico (дополнительная таблица S1). Сорок пять процентов всех NLS перекрывались некоторыми аннотированными доменами (19% с нуклеотид-связывающими доменами и 26% с доменами, участвующими в межбелковых взаимодействиях), в то время как остальные 55% NLS демонстрировали локализацию вне домена (рис. 1а). Большинство (77%) нуклеотид-связывающих доменов, совпадающих с NLS, были аннотированы как ДНК-связывающие домены (рис.1а). Наши данные согласуются с литературными данными о совместной локализации NLS с ДНК- и РНК-связывающими доменами [11, 12].

Эволюционная интеграция NLS внутри аннотированных доменов эукариотических и прокариотических белков. (a) Распределение NLS в соответствии с их локализацией в белковых последовательностях относительно аннотированных белковых доменов. (b) IC распределения NLS, которые перекрываются либо с нуклеотидсвязывающими доменами, либо с доменами, участвующими во взаимодействиях белок-белок, либо с областями вне домена.Сдвиг распределений NLS, перекрывающихся с нуклеотидсвязывающими доменами и доменами, участвующими во взаимодействиях белок-белок, в сторону более высоких значений IC предполагает, что внутридоменные NLS более консервативны по сравнению с внеменными областями (односторонний тест ANOVA, стр. <0,05, с последующей поправкой Бонферрони для множественных сравнений) (c) . Распределение соотношения IC окружающего NLS и NLS. (d) Локализация прокариотических белков, которые экспрессировались как слитые EGFP в живых клетках HeLa. (e) Оценка накопления в ядре (F _nuc / F _cyt ) прокариотических белков, слитых с EGFP. Результаты представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение. (n> 20). Белки с F _nuc / F _cyt ≤ 1,16 были классифицированы как ненакопленные внутри ядер (серые столбцы), тогда как белки с F _nuc / F _cyt > 1,16 были классифицированы как аккумулированные внутри ядер (окрашенные баров). (f) Оценка накопления в ядре различных прокариотических белков, для которых присутствие NLS не было предсказано с использованием программного обеспечения cNLS Mapper (среднее ± s.г.) ​​(n> 20). (g) Оценка накопления в ядре EGFP, слитого с предсказанными NLS из различных прокариотических белков (среднее ± стандартное отклонение) (n> 20). (h) Мутации в предсказанных NLS влияют на ядерное накопление (F _nuc / F _cyt ) прокариотических белков. Каждое значение представляет собой среднее значение ± стандартное отклонение. (n> 20). одинарная звездочка: p <0,05, двойная звездочка: p <0,0001, критерий Манна-Уитни.

Мы предположили, что существует эволюционная связь между NLS и доменами.Чтобы проверить эту гипотезу, консервативность NLS и окружающих областей была проанализирована путем сравнения последовательностей белков человека с их ортологами из пяти различных видов филума Chordata ( Branchiostoma floridae , Danio rerio , Xenopus laevis , Pelodiscus sinensis Pelodiscus sinensis и Gallus gallus ). Степень сохранения NLS и окружающих областей (доменов или областей вне домена) оценивали как информационное содержание (IC) полученного множественного выравнивания, когда наиболее консервативное положение в выравнивании имело более высокое значение информационного содержания.Сравнение рассчитанного распределения информационного содержания в трех группах NLS показало, что NLS, перекрывающие аннотированные домены (как нуклеотид-связывающие домены, так и домены, участвующие во взаимодействиях белок-белок), были более консервативными, чем NLS, расположенные вне аннотированных доменов (односторонний ANOVA-тест, p <0,05, с последующей поправкой Бонферрони для множественных сравнений) (рис. 1b). Для сравнения консервативности между областями белка и NLS, перекрывающими эти области, было рассчитано отношение IC каждой области к IC соответствующего NLS (рис.1в). Примерно половина всех NLS, перекрывающих нуклеотидсвязывающие домены, имела ту же степень консервативности, что и соответствующие домены (для 51% NLS соотношение находилось в интервале 0,9–1,1). Эти NLS были интегрированы в нуклеотид-связывающие домены, и их эволюция могла зависеть от эволюции доменов. Перекрывающиеся домены NLS, участвующие во взаимодействиях белок-белок, демонстрировали меньшее сходство с окружающими областями белка (для 39% NLS соотношение было в пределах 0.9-1,1 интервала), а расположенные вне доменов NLS не демонстрировали существенного сходства с окружающими регионами (соотношение находилось в интервале 0,9-1,1 только для 25% NLS).

NLS — это короткие и структурно простые последовательности. Например, одночастный «классический» NLS имеет вырожденную консенсусную последовательность K (K / R) X (K / R) [13]. Поскольку нуклеотидсвязывающие домены обогащены положительно заряженными аминокислотами, случайное появление таких NLS внутри таких доменов кажется вероятным.Поскольку подобные нуклеотид-связывающие домены могут быть обнаружены внутри прокариотических белков, кажется вероятным, что эти домены уже содержат последовательности, которые потенциально могут играть роль в NLS. Если это предположение верно, то после экспрессии внутри эукариотических клеток такие прокариотические белки будут накапливаться внутри клеточных ядер. Мы клонировали 12 больших (> 45 кДа) прокариотических белков с нуклеотид-связывающими доменами. Во всех этих белках NLS были предсказаны с использованием cNLS Mapper [14], и по крайней мере один из этих NLS перекрывался с нуклеотид-связывающими доменами (дополнительная таблица S2).Чтобы получить контрольную группу белков, мы клонировали и проанализировали 15 больших (> 45 кДа) белков без предсказанных NLS (дополнительная таблица S2). Белки были слиты с усиленным зеленым флуоресцентным белком (EGFP), и их локализация была исследована в живых клетках HeLa. Примерно половина всех белков накапливалась внутри ядер, хотя и в разной степени (рис. 1г). Чтобы количественно оценить эффективность накопления ядер в ядре, для всех белков измеряли соотношение нуклеоплазматической и цитоплазматической (F _nuc / F _cyt ) флуоресценции, как описано в другом месте [10].Белки со значениями F _nuc / F _cyt выше, чем у EGFP, т.е.> 1,16, были классифицированы как накапливающиеся внутри ядер (рис. 1e, дополнительная таблица S2). Не было обнаружено корреляции между эффективностью накопления в ядрах и молекулярной массой прокариотических белков (коэффициент корреляции Пирсона = 0,13), что указывает на то, что перенос белков в ядра происходил не за счет диффузии, а из-за активного процесса. Среди этих белков только один накапливался внутри ядер (F _nuc / F _cyt = 1.71 ± 0,25), и этот белок был единственным с ДНК-связывающей активностью среди 15 контрольных белков (рис. 1f; дополнительная таблица S2). Эти данные согласуются с опубликованными результатами, показывающими, что NLS присутствуют не только в белках эукариот, но и в белках прокариот [15–22] и бактериофагах [23].

Ядерный импорт больших (> 40 кДа) белков зависит от присутствия NLS. NLS были предсказаны во всех исследованных прокариотических белках с использованием cNLS Mapper [13] (дополнительная таблица S2).Чтобы подтвердить, что эти белковые области действительно являются функционально активными NLS, мы сконструировали плазмиды, кодирующие предсказанные NLS, слитые с EGFP. Все предсказанные NLS были способны накапливать EGFP внутри ядер (рис. 1g, дополнительная таблица S3), но значения F _nuc / F _cyt предсказанных NLS не коррелировали с F _nuc / F _cyt значения соответствующих полноразмерных белков (дополнительный рисунок S1) (коэффициент корреляции Пирсона между F _nuc / F _cyt из самых сильных среди всех предсказанных NLS и F _nuc / F _cyt белков = 0.14). Следовательно, эти результаты можно рассматривать только как указание на потенциальную активность NLS. Поэтому мы также использовали сайт-специфический мутагенез для прямого обнаружения присутствия NLS.

Замена всех положительно заряженных аминокислот внутри каждого предсказанного NLS на аланин уменьшала накопление в ядре (F _nuc / F _cyt ) всех белков, которые были классифицированы как накопленные внутри ядер (F _nuc / F _cyt > 1,16) (рис. 1h, дополнительная таблица S4).

Ядерный импорт белков, содержащих классический NLS, зависит от взаимодействия последовательности NLS с кариоферином- α и кариоферином- β . Неклассические NLS напрямую взаимодействуют с кариоферином- β для импорта в ядра. Мы использовали ингибиторы Bimax2 [24] и M9M [25], которые высоко специфично связываются с кариоферином- α и кариоферином- β2 соответственно. Накопление в ядрах PriA, Lig, PolB и SigA1 было снижено обоими коэкспрессируемыми Bimax2 (дополнительный рис.S2) и M9M (дополнительный рисунок S3). Накопление Dcm в ядре уменьшалось только с помощью Bimax2. Таким образом, эти белки накапливались внутри ядер посредством «классического» кариоферин- α / β -зависимого пути. Кроме того, накопление RecQ в ядре уменьшалось за счет совместной экспрессии M9M, но не совместной экспрессии Bimax2, что указывает на присутствие неклассического NLS в этом белке.

4. Обсуждение

В целом, наши данные показывают, что области, обогащенные положительно заряженными аминокислотами нуклеотид-связывающих доменов, действительно могут служить подлинными NLS.Эти NLS интегрированы в домены, и их эволюция может зависеть от эволюции доменов. Такие NLS, даже если они интегрированы в прокариотические белки, могут взаимодействовать с кариоферинами. Кариоферины выполняют в клетке множество функций и, в частности, могут действовать как шапероны [26, 27]. Белковые домены, взаимодействующие с кариоферинами, могли развиться до возникновения ядерной оболочки, и эти домены содержали последовательности, которые потенциально могут играть роль в NLS. Предсуществование NLS, взаимодействующих с кариоферинами, могло диктовать, по крайней мере частично, какие белки накапливались и компартментализировались внутри ядер, т.е.е., содержание белков для образования ядерного протеома. Белки, не имевшие таких интегрированных NLS, могли приобрести их de novo после образования ядерной оболочки, и эти NLS можно рассматривать как отдельные единицы эволюции генома.

Конкурирующие интересы

Мы заявляем, что у нас нет конкурирующих интересов.

Финансирование

Работа поддержана Российским научным фондом (грант 18-14-00195).

Благодарности

Мы благодарны Э.А. Бонч-Осмоловской за предоставление линии Thermococcus sibiricus , О.А. Кокшаровой за предоставленную геномную ДНК Anabaena sp. и Synechoccus sp., Y.V. Берцова, А.В. Богучеву за предоставление геномной ДНК Vibrio harveyi . Благодарим Ю.С. Vassetzky за ценное обсуждение.

Антипутинские протесты стимулируют гражданское общество в России

МОСКВА (Рейтер) — Молодые россияне один за другим берут микрофон в задымленном московском баре, изо всех сил пытаясь быть услышанными под джазовую музыку, чтобы обмениваться идеями для поддержания зарождающегося протеста движение против Владимира Путина.

Сторонник оппозиции держит плакат во время акции протеста «Белое кольцо» вдоль Садового кольца в Москве 26 февраля 2012 г. REUTERS / Денис Синяков

В дискуссиях на их еженедельных собраниях преобладают мирские темы: кто напишет следующие листовки протеста? Есть ли у кого-нибудь доступ к копировальному аппарату для их изготовления? Есть ли добровольцы для их распространения?

«Придет ли кто-нибудь и поддержит меня, когда я пойду в суд?» — спрашивает Ольга Курачева, задержанная полицией по обвинению в проведении несанкционированной акции протеста и теперь обеспокоенная последствиями.

«Я юрист, могу вам помочь», — доносится голос из группы.

Сопротивление (Сопротивление) — одна из ряда политически осведомленных групп, которые возникли в Москве, когда Путин готовится вернуть себе президентский пост на воскресных выборах и продлить свое 12-летнее господство в России еще на шесть лет.

Рожденные разочарованием в политической системе, контролируемой одним человеком, такие группы, в основном состоящие из состоятельных и образованных молодых избирателей, закладывают основы гражданского общества после двух десятилетий безудержного капитализма, развязанного крахом государства. коммунистический Советский Союз в 1991 году.

Эти группы и протесты оппозиции, начавшиеся в декабре, гарантируют, что Путин обнаружит, что страна изменилась с тех пор, как его последний восьмилетний срок на посту главы государства закончился, когда он стал премьер-министром в 2008 году.

Что менее ясно готов или способен ли бывший шпион КГБ адаптироваться к изменениям и позволить протестам оппозиции и небольшому ослаблению своего контроля над СМИ продолжаться.

«Никто не знает, что будет, но ничего не изменится, если мы ничего не сделаем», — сказала Мария Шубина, одна из организаторов Сопротивления.«Это борьба за то, чтобы в России было нормальное гражданское общество».

НА ВАШЕМ ВЕЛОСИПЕДЕ

Приносить перемены в Москве далеко не так гламурно. Обсуждение в «Сопротивлении» варьируется от таких вопросов, как создание фонда такси, чтобы помочь людям добраться домой после митинга, до того, кто может предоставить чашки горячего чая протестующим на заснеженных улицах.

Прилежный молодой человек, Анатолий Кац, сообщает группе, что у него есть компьютерный метод подсчета количества толп, поэтому протестующие могут оспаривать оценки полиции, которые, по их словам, всегда слишком низкие, но что он не может присутствовать на следующей акции протеста.

«Какой компьютерный язык он использует?» — спрашивает другой член группы, предлагая провести подсчет в его отсутствие.

«А нельзя ли просто проехать мимо на велосипеде и пересчитать протестующих?» предлагает другой член, Саша Примакова, вызвав еще одно предложение — прикрепить видеокамеру к шлему велосипедиста, чтобы сделать визуальную запись протеста.

Группа была создана после того, как недовольство системой Путина, коррупция и лишение избирательных прав стали невыносимыми для десятков тысяч людей после парламентских выборов 4 декабря, которые, по мнению международных наблюдателей, были склонны в пользу победителя — партии Путина «Единая Россия».

Это была последняя капля для россиян, которые уже чувствовали себя обманутыми закулисной сделкой, о которой Путин и президент Дмитрий Медведев объявили 24 сентября, когда объявили, что планируют поменяться местами после президентских выборов.

Десятки тысяч людей сейчас проходят обучение, чтобы быть наблюдателями на воскресных выборах, чтобы попытаться предотвратить или ограничить мошенничество. Количество добровольцев резко возросло после парламентских выборов.

ВЫХОДИТ ИЗ «РАБСТВА»

Это большая перемена в стране, где оппозиция правительству в течение многих лет притуплялась апатией общества и ежедневной диетой прокремлевских телевизионных новостей.

С советских времен стремление быстро заработать и получить хорошую квартиру или машину стерло большинство следов гражданской совести.

«Это было похоже на рабство. В какой-то момент люди перестают мириться с этим », — сказал Сергей Пархоменко, один из организаторов трех крупных митингов в Москве с 4 декабря, крупнейших протестов оппозиции с момента прихода к власти Путина.

Каждую неделю от 30 до 40 человек встречаются, чтобы заручиться поддержкой и моральной поддержкой друг друга в Сопротивлении. Они проводят много часов дома над такими задачами, как подготовка наклеек на машину для рекламы своего дела или разрезание белых лент — символа протестов.

«Люди приходят к нам и говорят:« Мне всегда казалось, что я один. Теперь я знаю, что это не так », — сказала Шубина.

События 4 декабря и 24 сентября, которые также вызвали меньшие символические протесты, такие как создание живой цепи вокруг центра Москвы, ускорили постепенную потерю надежды среди многих россиян на то, что их лидеры могут принести перемены.

«На следующий день после парламентских выборов мы проснулись в другой стране. Люди вышли на протест, потому что их обманули », — сказала Евгения Чирикова, одна из организаторов уличных акций протеста в столице.

«В России изменения возможны только снизу. Стало ясно, что от Путина ничего не выйдет. Люди хотят жить в приличной стране ».

ПРИНИМАЯ ВОПРОСЫ В СВОИ РУКИ

Сторонники Путина говорят, что протесты оппозиции угрожают России нестабильностью и хаосом, но новые группы утверждают, что верно обратное.

Ключевым событием в развеивании традиционной слепой веры россиян в своих лидеров стала вспышка лесных пожаров, унесших жизни десятков человек в 2010 году.Долгое время государство было совершенно беспомощным, и людям приходилось заботиться о себе.

Чирикова показала, что переменам можно сопротивляться снизу, как лидера экологического движения, которое временно приостановило проект строительства автомагистрали через Химкинский лес под Москвой.

Другие движения, взявшие дело в свои руки, включают Общество синих ведер, созданное в 2009 году для того, чтобы возразить против огромного количества мелких чиновников или членов правительственных комитетов, которые используют мигающие синие огни для ускорения движения, как если бы скорая медицинская помощь.

Сытые по горло тем, что их заставили отъехать в сторону, члены группы в знак протеста поставили синие ведра на свои машины. Другие водители теперь бьют рогами в знак протеста, иногда даже когда проезжает кортеж Путина.

«В России появилась новая уличная политика», — сказал Евгений Старшов, член «Голубых ведер». «Сейчас большинство акций организовано не политическими партиями, сидящими в Думе (парламенте), а среднестатистическими россиянами».

«Люди больше не равнодушны, они больше не думают:« Мы все равно ничего не можем изменить », но начали постепенно организовываться и менять некоторые мелочи.”

Интернет также помог группам и отдельным лицам, бросающим вызов существующему положению вещей.

Главный из них — Алексей Навальный, 35-летний блогер, разоблачавший коррупцию в государственных компаниях и ставший одной из ведущих фигур протестного движения.

PUSSY RIOT

Одной из самых причудливых групп, появившихся за последние несколько месяцев, является женская антикремлевская панк-рок-группа под названием Pussy Riot, чьи нелегальные выступления и диссидентские песни популярны в Интернете и вдохновляют подражателей группы по России.

Pussy Riot начинали с пяти постоянных членов, но теперь их 10. Они носят маски, чтобы любой мог присоединиться к их протесту во время выступления, а имена и костюмы, которые они носят, взаимозаменяемы.

Группа давала импровизированные концерты в общественных местах, в том числе на Красной площади у Кремля, которую разогнала полиция. Они восприняли объявление Путина и Медведева об обмене должностями 24 сентября как призыв к действию.

«Я не мог спать после этого. Я хотел выйти на улицу, взять микрофон и крикнуть «Россия без Путина!», Потому что я был так зол », — сказал один из членов, ее лицо было скрыто яркой лыжной маской.

Происходящие сейчас изменения сравнивают со стремлением к капитализму после распада Советского Союза и с открытием общества под руководством советского лидера Михаила Горбачева в 1980-х годах, особенно потому, что они сопровождались небольшим ослаблением политики Кремля. контроль над СМИ.

Владимир Познер, известный тележурналист, переживший все эти потрясения, сказал, что Россия переживает историческое время, и перемены будет трудно повернуть вспять, когда Путин вернется на пост президента.

«Мы являемся свидетелями зарождения гражданского общества, чего раньше не было. Подавляющее большинство людей в Советском Союзе и России никогда не были гражданами в общепринятом понимании этого слова.